Solicitud de inscripción FICHA DE INSCRIPCIÓN A continuación diligencia el formulario para solicitar la inscr Nombres y Apellidos del deportista Foto Fecha de nacimiento Tipo de documento Registro civil Tarjeta de identidad Cedula de ciudadanía Pasaporte Otro Numero de documento Sexo Hombre Mujer LGBTI+ Numero que ocupa entre los hermanos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 Nombre de la institución educativa Grado de escolaridad EDUCACIÓN INICIAL (hasta cinco años) EDUCACIÓN PRIMARIA. EDUCACIÓN SECUNDARIA EDUCACIÓN SUPERIOR EPS a la que esta afiliado el menor COOSALUD EPS-S NUEVA EPS MUTUAL SER ALIANSALUD EPS SALUD TOTAL EPS S.A. EPS SANITAS EPS SURA FAMISANAR SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS SOS SALUD MIA COMFENALCO VALLE COMPENSAR EPS EPM - EMPRESAS PUBLICAS DE MEDELLIN FONDO DE PASIVO SOCIAL DE FERROCARRILES NACIONALES DE COLOMBIA CAJACOPI ATLANTICO CAPRESOCA COMFACHOCO COMFAORIENTE EPS FAMILIAR DE COLOMBIA ASMET SALUD ECOOPSOS ESS EPS-S EMSSANAR E.S.S. CAPITAL SALUD EPS-S SAVIA SALUD EPS DUSAKAWI EPSI ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA EPSI ANAS WAYUU EPSI MALLAMAS EPSI PIJAOS SALUD EPSI SALUD BÓLIVAR EPS SAS Dirección de residencia Nombre y apellido del Padre Celular Correo electronico Nombre y apellido del Madre Celular Correo electronico Nombre y apellido del Acudiente Celular Correo electronico Con quien vive? Con el Padre y la Madre Con el Padre Con la Madre Otros familiares Otras personas particulares Yo autorizo a mi hijo (a), para que pertenezca a la ESCUELA DE FORMACIÓN DEPORTIVA Y CULTURAL FUNDACIÓN Y CLUB DEPORTIVO LA 5.COM y sea tenidos en cuenta para participar de las actividades a realizar dentro y fuera del Departamento del Choco y me comprometo a cumplir con las normas de la Escuela o del Club, para que mi hij@ tenga una digna formación. Enviar
